本报讯(记者 叶勇)“投保容易,理赔难。这回我是真领教了。”近日,市民于先生在拿到法院的判决书后,激动地向记者表示。
4年前,于先生购买了一份医疗保险,并连续3年续保。当于先生患病住院后,打算启动这份医疗保障时,保险公司却以“未履行如实告知义务”,拒绝理赔。无奈下,于先生一纸诉状,将保险公司告上法庭。
27岁的于先生家住香坊区。2018年2月,他购买了一份合众人寿保险股份有限公司黑龙江分公司(以下简称合众人寿)的合众众康医疗保险,并签订了保险合同。合同约定,保险金额为300万元,保险期为一年,年度缴费215元。此后两年,于先生根据合同约定,进行续保。
2020年1月,于先生因患脑梗在西安市第三医院住院治疗,在扣除社保报销部分后,先后支付医疗费139044.81元。同年4月29日,在病情稳定后,于先生向合众人寿提出理赔申请,结果遭到拒绝,并被解除了保险合同,且不返还保费。于是,于先生将保险公司诉至法院,要求对方按照合众众康医疗保险的保险合同,支付保险金139044.81元。
在法庭上,于先生出具了保险合同、保险费缴纳票据、医疗费票据50张、病例15份、用药明细15份、人身保险单等证据。合众人寿也出具了个人人身险投保单、人身保险投保提示书、合众众康医疗保险条款、保单回执、西安市第三医院住院病案、第四军医大学口腔医院住院病案、被告理赔系统记录截图等证据。双方对证据的真实性均表示认可,但对于先生在投保时已有基础疾病,存在“未履行前款规定的如实告知义务”等存在争议。
合众人寿认为,于先生在住院病例中均表述有过异常检查结果及高血压病史等。可见于先生没有“履行如实告知义务”,且于先生此次患病与高血压等有因果关系。因此,保险公司根据《中华人民共和国保险法》第16条第4款规定,“投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费”,做出了“解除合同、拒赔不退”的决定。
对此,于先生的代理律师、北京市中高盛律师事务所律师李滨介绍,通过比对于先生的投保单、人身投保提示及保单回执中有关于先生的签字,字体明显不同,存在别人代签的情况,具体内容于先生更无法知道。此外,保险公司认为于先生原来患有高血压等疾病,但其出具证据显示,病例中并没有病人确认,也没有高血压诊断的确认。
双方是2018年初签订的保险合同,到于先生理赔时,已经过去了两年多时间,根据《中华人民共和国保险法》规定,保险公司虽然有以“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同”为由,拥有“解除合同”的权利,但《保险法》同时规定“自合同成立之日起超过两年的,保险人不得解除合同”。李滨律师解释道,因为在两年时间内,保险公司有足够的时间,去调查投保人告知内容的真实性。
经过审理,法院认为本案于先生与保险公司的保险合同订立于2018年2月1日,而保险公司行使解除权的日期为2020年4月29日,已经超过《保险法》的相关规定,因此保险公司不得解除合同,且保险公司应当承担赔偿或者给付保险金的责任。
日前,香坊区人民法院对该案依法裁定,判决合众人寿保险股份有限公司黑龙江分公司理赔于先生住院医疗费用125140.33元。
记者就此事也与合众人寿取得联系。相关负责人在联系该公司法务部门后表示,目前,该公司还没有接到法院的判决,因此不便对此案接受采访。